为诊疗记录阅览及副本印发确认书
确认者 (申请者)	姓名	出生日期 (外国人登录号码)
	与患者的关系
患者	姓名	出生日期 (外国人登录号码)
确认事项	上述患者的直系亲属、卑属及患者的配偶,配偶的直系亲属的不存在
本人(确认人)根据《医疗法》第21条第3款及同一法律实施规则第13条第3款及第1款， 确认上述患者( )的配偶及直系亲属、卑属 ,配偶的直系亲属都不存在。 年 月 日 本人(确认者) (亲笔签名)
注 意 事 项
上述确认书由以下情况下患者的诊疗记录阅览及复印件签发申请者患者的兄弟,姐妹制作。 1. 根据《医疗法施行规则》第13条之三第1款,患者的配偶及直系亲属,配偶的直系亲属均不存在时 2. 根据《医疗法实施规则》第13条之三第3款[附件二],患者的配偶及直系亲属和配偶的直系亲属均不存在时
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]